Formularz zamówienia – OC skippera

OC-skippera-cennik

W celu zamówienia polisy odpowiedzialności cywilnej skippera proszę wypełnić poniższy formularz. Po wypełnieniu formularza na podany adres email zostanie wysłany uzupełniony wniosek ubezpieczeniowy do sprawdzenia i opłacenia online.

Pola oznaczone * są obowiązkowe

Wybierz opcję ubezpieczenia
Wybierz kwotę ubezpieczenia
Wybierz datę rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej (nie
może być to data wsteczna)
Wpisz imię skippera (ubezpieczonego)
Wpisz nazwisko skippera (ubezpieczonego)
Wybierz datę urodzenia skippera (ubezpieczonego)
Wpisz numer telefonu skippera (ubezpieczonego)
Wpisz adres email skippera (ubezpieczonego)
Wpisz kraj zamieszkania skippera (ubezpieczonego)
Wpisz narodowość skippera (ubezpieczonego)
Wpisz adres zamieszkania ubezpieczonego (skippera)
Wpisz ewentualne pytania
RODO

Formularz został wysłany pomyślnie. Odpowiedź zostanie przesłana na adres email podany w formularzu.
W formularzu wystąpiły błędy. Proszę o sprawdzenie wszystkich pól formularza